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Cirurgia Bariátrica: perguntas e respostas

Publicado domingo, 5 de junho de 2016

 

 

Cirurgia de Obesidade

O que é cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é uma modalidade de tratamento para obesidade que consiste em modificar cirurgicamente a anatomia do aparelho digestivo para favorecer um menor aporte calórico e assim, induzir a perda de peso.

Não existe apenas um único tipo de cirurgia bariátrica. Existem várias modalidades cirúrgicas e elas podem ser divididas do ponto de vista funcional em: predominantemente restritivas, em que a perda de peso é atribuída principalmente a uma redução no volume do estômago, predominantemente disabsortivas, em que o principal efeito está relacionado a uma diminuição na capacidade de absorção de calorias e nutrientes pelo intestino. Além disto elas induzem a modificações em hormônios que regulam o apetite e o controle glicêmico, em maior ou menor grau, como veremos mais adiante.

De todos os tipos de tratamento para obesidade, sem dúvida alguma, a cirurgia bariátrica é a que induz maior perda de peso dentro de um determinado intervalo de tempo e a uma resolução ou diminuição mais efetiva das complicações relacionadas a obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, doenças osteodegenerativas, apnéia do sono, etc. Entretanto, por ser um método invasivo e passível de complicações, ela é reservada para o tratamento de casos mais graves de obesidade, onde o benefício da cirurgia supera em muito os riscos relacionados ao procedimento.

Para quem está indicada a cirurgia bariátrica?

A cirurgia está indicada para pacientes portadores de obesidade grau III, que são aqueles cujo o índice de massa corpórea (IMC) é ≥ 40 kg/m² e para casos de obesidade grau II (IMC entre 35 e 39,9 kg/m²), acompanhada por complicações graves relacionadas a obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apnéia obstrutiva do sono, cardiomiopatias relacionadas ao excesso de peso, doenças osteodegenerativas graves que dificultam a locomoção e qualidade de vida do paciente, como osteoartrites em joelhos, quadris, coluna e outras articulações, hérnia de disco, etc.

Para calcular o IMC, utilize a seguinte fórmula: Peso/Altura², ou você pode clicar neste link e acessar a calculadora de IMC da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

A faixa etária indicada para cirurgia bariátrica, no momento, vai dos 18 aos 65 anos de idade. É contraindicada para pacientes de alto risco cirúrgico, como portadores de insuficiência cardíaca e doença coronariana graves, insuficiência hepática (cirrose hepática de grau avançado) e renal (por exemplo, pacientes em diálise), dependentes de álcool, drogas e outras substâncias psicoativas e portadores de distúrbios psiquiátricos graves.

Entretanto, tais critérios de indicação e contraindicação estão constantemente em discussão e é provável que passarão por reformulações em breve, admitindo-se mais pacientes, como os de idade acima de 65 anos e adolescentes entre 16 e 18 anos e portadores de diabetes tipo II com IMC entre 30 e 35 kg/m² que não conseguem atingir um controle glicêmico adequado, apesar de diversas intervenções do endocrinologista.

 

Quais os tipos de cirurgia bariátrica, como ela induz perda de peso e qual especialista deve operar?

A cirurgia deverá ser realizada por cirurgião do aparelho digestivo habilitado e somente após indicação do médico endocrinologista. Enfatizaremos aqui as duas modalidades cirúrgicas mais realizadas em nosso meio por apresentarem a melhor relação risco x benefício, a Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico (chamarei aqui pelo nome mais curto e comum – sleeve) e o Bypass Gastrojejunal em Y de Roux (ou apenas bypass). Ambas as técnicas devem ser realizadas preferencialmente por via laparoscópica ao invés das antigas técnicas por via aberta da cavidade abdominal. Todas as cirurgias são feitas sob anestesia geral.

Não entrarei em detalhes a respeito do Duodenal Switch, Derivação Bílio-Pancreática e Banda Gástrica Ajustável, por serem técnicas menos utilizadas e mais passíveis de complicações (poderei abordar em um outro artigo, se assim desejarem) e para não deixar o assunto muito pesado. Futuramente em outro post comentarei sobre o Balão Intragástrico.

Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico

Gastrectomia vertical

Figura 1 – Gastrectomia vertical

O sleeve consiste na redução do volume gástrico através de uma linha de corte longitudinal ao longo do estômago, onde é excluída a área junto a grande curvatura gástrica. Utiliza-se uma sonda calibradora (vela) introduzida dentro do estômago que servirá como ponto de referência para se realizar o corte e a sutura ou grampeamento do estômago remanescente. Quanto mais estreita a sonda, menor será o volume gástrico final.

Comparado a outras técnicas, tem a vantagem de ser uma técnica mais simples e com tempo cirúrgico mais curto. Pode ser utilizada tanto como procedimento único para perda de peso quanto pode auxiliar em um emagrecimento inicial em pacientes com obesidade muito acentuada, preparando o mesmo para uma técnica cirúrgica definitiva a ser feita em um segundo tempo, como o bypass e outros procedimentos mais complexos.

A perda de peso, bem como a remissão de doenças como o diabetes tipo II e hipertensão arterial, são menores do que no bypass e existe um risco em potencial de piora dos quadros de refluxo gastroesofágico em quem já apresenta esta situação clínica, em comparação as outras técnicas. Por outro lado, o risco de carências nutricionais e necessidades de suplementação pós-operatória é menor (exceto em relação à Vitamina B12).

Bypass Gastrojejunal em Y de Roux

DGYR

Fígura 2 – Derivação Gastrojejunal em Y de Roux

O bypass (figura 2) é uma técnica mais complexa e consiste em reduzir o estômago a uma pequena câmara entre 25 e 50 ml de volume e desviar o trânsito alimentar diretamente para a parte do intestino delgado conhecida por jejuno, excluindo cerca de 50 cm de passagem do alimento pela parte inicial do intestino delgado, conhecida por duodeno. As enzimas digestórias que são produzidas pelo pâncreas e os sais biliares que são liberados dentro do duodeno que, a partir de então não receberá mais o bolo alimentar, são levados para o jejuno através de outra junção (anastomose), cerca de um metro após o alimento ter deixado o estômago. Pode-se colocar um anel ao redor do estômago reduzido, para se aumentar a eficácia da técnica, mas esta medida vem cada vez sendo menos utilizada pelo risco de complicações.

Eu sei que é difícil entender estes termos técnicos acima, mas o que interessa de fato é entender que esta técnica tanto reduz o volume do estômago (restritiva) quanto diminui a área de absorção do intestino (disabsortiva), além de apresentar um significativo efeito hormonal. Portanto, tem um potencial de perda de peso maior do que o sleeve, que é uma técnica estritamente restritiva com algum efeito hormonal.

A ação hormonal é muito importante nas cirurgias bariátricas, pois será a responsável pela remissão dos quadros de diabetes tipo II poucas semanas ou meses depois da cirurgia, ainda antes do paciente ter perdido a maior parte do peso esperada, por exemplo.

Há um aumento muito precoce nos hormônios que estimulam a secreção de insulina pelo pâncreas, promovem saciedade e reduzem a produção do açúcar pelo fígado (como o GLP-1, o PYY, a colecistocinina, etc), o que melhora e muito o quadro de diabetes tipo II, além de redução dos níveis de hormônios que estimulam o apetite, como a ghrelina. É provável que existam outras mudanças, como no tipo de flora intestinal, após estas cirurgias e que isto também teria um efeito modulador positivo na perda de peso e melhora das doenças relacionadas.

O bypass, portanto, é a técnica de escolha nos obesos portadores de diabetes tipo II e naqueles pacientes cuja meta de perda de peso é muito elevada (ex: superobesos, classificados com IMC ≥ 50 kg/m²), pois, na maioria das vezes, leva a uma perda de peso maior, mas nada impede que seja utilizada em outros casos com indicação de cirurgia bariátrica. A desvantagem é o maior risco de carências nutricionais principalmente pela diminuição na capacidade absortiva de nutrientes, o que exigirá um cuidado maior e mais frequente.

Por que é preciso ser avaliado e liberado pelo endocrinologista, nutricionista e psicólogo antes da cirurgia bariátrica?

Uma cirurgia bariátrica é algo complexo e que induz a intensas modificações no funcionamento do organismo em várias esferas.

Do ponto de vista psíquico há profundas transformações, a maioria delas positiva no bem-estar e autoestima do paciente, mas há casos em que pode haver mudanças negativas. Antes da cirurgia, é necessário que o profissional em saúde mental tente detectar possíveis candidatos a desenvolver um transtorno mental após a cirurgia, ou mesmo já possuem algum distúrbio, como a bulimia, por exemplo. Isto deve ser trabalhado antes do procedimento pois há risco de agravamento do quadro psiquiátrico. Certos pacientes podem rejeitar sua nova autoimagem, desenvolver transtornos depressivos ou substituir a dependência pela comida em outras formas de vício, como por exemplo, por compras, bebidas alcoólicas, drogas, compulsão sexual, cigarros ou mesmo desenvolver compulsão por alimentos que são mais simples de serem digeridos, como sucos, leite condensado, cremes, etc.

Quanto a parte nutricional, não basta apenas o paciente sentir menos fome por conta da cirurgia e que isto, automaticamente, levará o mesmo a comer melhor. Logo após a cirurgia, o paciente deverá ser orientado a receber uma dieta exclusivamente hídrica, que cerca de um mês depois passará para pastosa e então para alimentos mais sólidos e com necessidade de mastigação.  Além disto, a depender do tipo de cirurgia a que foi submetido, poderá haver maior ou menor carência de determinadas vitaminas e outros nutrientes e o cardápio deverá ser ajustado e reforçado neste sentido, fora que sempre haverá o risco de reganho de peso, mesmo que a longo prazo.

E finalmente, o endocrinologista é quem deverá ser o profissional responsável ou não por indicar a cirurgia. O que vemos hoje são muitos pacientes que não acompanharam pelo período mínimo de um ano com o endocrinologista ou o fizeram de forma descontínua e querem operar! Como se houvesse um atalho!

O papel do endocrinologista é verificar se o tratamento clínico e nutricional está sendo feito e seguido da melhor maneira possível, se não foram esgotadas as opções medicamentosas e se elas atendem as metas de perda de peso, se existe ou não uma doença de base, como um diabetes descompensado, por exemplo, que precisa ser tratado antes da cirurgia, verificar junto ao paciente quais são as expectativas de perda de peso e se elas são realistas, se está ciente de que o acompanhamento pós operatório será permanente e não haverá possibilidades do mesmo receber alta e deixar de retornar ao médico.

Como é feito o seguimento pós-operatório?

Cirurgia de obesidade

O seguimento pós-operatório, como dito antes, é constante e feito pelo endocrinologista, cirurgião do aparelho digestivo, nutricionista e psicólogo. Logo após a cirurgia, as consultas deverão ser mais próximas por conta da recuperação pós-operatória, mudanças no tipo de dieta e desmame de medicamentos como de diabetes e hipertensão, por exemplo.

Posteriormente, o seguimento poderá ser feito a intervalos maiores, para acompanhar os níveis de vitaminas e outros nutrientes a cada 3 a 4 meses. Já endoscopia digestiva alta e densitometria óssea serão monitoradas anualmente, por exemplo.

Algumas vitaminas e outros nutrientes poderão ser repostos por via oral simplesmente com o uso de polivitamínicos convencionais, que na maioria das vezes será suficiente, como zinco e vitamina E. Para outros, serão necessárias concentrações maiores do que as encontradas nestes suplementos, como cálcio, ferro e vitamina D e, muitas vezes, somente formulações por injeção intramuscular e intravenosa serão suficientes, como no caso da vitamina B12 e em alguns casos de ferro, por exemplo.

Quais as possíveis complicações da cirurgia bariátrica?

Com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas bem como da melhora da qualidade da avaliação pré-operatória e cuidados pós-operatórios na internação hospitalar, atualmente o risco de mortalidade nestas cirurgias é bastante reduzido, hoje está ao redor de 0,1% a 0,2% em hospitais de referência e feita por equipe qualificada. O risco é maior em homens com mais de 50 anos de idade, superobesos, que já apresentam alguma doença de base, como infartados, diabéticos e hipertensos mal controlados, etc.

Existe também o risco no pós-operatório imediato de complicações como trombose venosa e embolia pulmonar, infarto, ruptura (deiscência) de pontos cirúrgicos, estreitamento excessivo do estômago (estenose – no caso do sleeve), infecções de ferida operatória, etc, também mais vista no grupo acima citado, mas cada vez menos frequente com o aprimoramento do atendimento como um todo.

A depender do tipo de alimento consumido como, por exemplo, aqueles com maior quantidade de carboidratos simples (ex: pães e biscoitos comuns, doces, bebidas açucaradas, etc), poderá haver sintomas da Síndrome de Dumping (esvaziamento rápido do estômago), como taquicardia, tontura, náuseas, tremores, sudorese fria, dores de cabeça, diarréia, etc.

Depois de alguns meses e anos após à cirurgia, existirá o risco de complicações relacionadas às carências nutricionais, como doenças neurológicas associadas a deficiências de vitaminas do complexo B, osteoporose e risco de fraturas pela perda de massa óssea em conjunto com a perda de peso e deficiência na absorção de cálcio e associado a baixos níveis de vitamina D, hepatite gordurosa associada a rápida perda de peso (clique aqui para ler artigo explicando melhor este assunto), surgimento de cálculos na vesícula biliar, anemias por deficiência de ferro e vitamina B12, dermatites, queda excessiva de cabelo, perda de massa muscular, desnutrição protéica, entre outros. Por conta disto, reforçamos que o seguimento pós-operatório deverá ser contínuo e somente o médico é quem poderá determinar quando as consultas deverão se tornar mais espaçadas.

E quais os benefícios?

Os benefícios são diversos e superam em muito o risco de complicações relacionadas à cirurgia. Por conta disto, as políticas públicas de investimento em saúde, bem como das operadoras de saúde, deveriam dar maior ênfase a esta modalidade de tratamento.

A perda média máxima de peso é de cerca de 30% a 50% do peso pré-operatório na modalidade cirúrgica de bypass e de cerca de 25% a 40% no sleeve, sendo estes valores atingidos em média um ano após à cirurgia. E isto representará um salto em qualidade de vida indiscutível, como remissão média do diabetes em 85% dos casos , hipertensão em 66% e apnéia do sono em 40%, além de diminuição na incidência de dores e deformidades articulares, redução a longo prazo na incidência de alguns tipos de cânceres relacionados ao excesso de peso e, claro, melhora da autoestima e de transtornos psiquiátricos ligados a autoimagem, como depressão e transtornos de ansiedade.

Para concluir este longo artigo (que ficou grande porque é um dos assuntos que mais gera dúvidas e diferentes perguntas), antes de tomar a decisão de fazer ou não a cirurgia bariátrica, converse bastante com seu médico e se precisar peça mais de uma opinião. É uma ferramenta muito importante, mas como podem ter percebido, não existe milagre e exigirá compromisso e esforço permanente para que o resultado valha a pena!

 

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